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裝修修繕工程定點(diǎn)采購合同

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及有關(guān)法律規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，雙方就工程施工及有關(guān)事項(xiàng)協(xié)商 * 致，簽訂本合同，并共同遵守。

1.工程概況

1.1工程名稱：化學(xué)與精細(xì)化工 (略) 省實(shí) (略) 裝修工程定點(diǎn)采購

1.2工程地點(diǎn)： (略) 市楓溪區(qū)楓 (略)

1.3承包范圍：

按業(yè)主提供的圖紙、工程量清單以及業(yè)主發(fā)出的本工程有關(guān)的 * 切文件，所包含的范圍，包施工、包材料、包機(jī)械、包質(zhì)量、包工期、包安全、包安全文明施工、包環(huán)境衛(wèi)生、包竣工驗(yàn)收、包竣工圖紙資料編制等

1.4承包方式：總價(jià)包干。

1.5工期：合同生效之日起 * 個(gè)日歷天內(nèi)完工。

1.6工程質(zhì)量：合格。

1.7合同總價(jià)款（人民幣小寫）：￥1, * , * . * （人民幣大寫）： * 佰 * * * 萬 * 仟 * 佰 * * * 元 * 角 * 分

2. * 方工作

2.1開工前確認(rèn) * 方的設(shè)計(jì)施工圖紙， (略) 現(xiàn)場交底。 (略) 分騰空房屋，清除影響施工的障礙物。 (略) 分騰 (略) 滯留的家具、陳設(shè)等采取保護(hù)措施。向 * (略) 需的水、電等設(shè)備，盡可能地提供電訊之便。協(xié) (略) 涉及的各種申請、批件等手續(xù)。

2.2指派駐工地代表， (略) 。對工程質(zhì)量、 (略) 監(jiān)督檢查，辦理驗(yàn)收。

2.3如確實(shí)需要拆改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線， (略) 門辦理相應(yīng)審批手續(xù)。

2. (略) (略) 保衛(wèi)、消防等工作。

3 * 方工作

3.1參加 * 方組織的施工圖 (略) 交底，于開工前5天提交施工方案、進(jìn)度計(jì)劃以及人員配備資料（包括專業(yè)技術(shù)人員、專業(yè)資格證書、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證書、安全考核合格證書等）和進(jìn)度計(jì)劃給 * 方審定。

3.2指派俞艷姿為 * 方駐工地代表， (略) 。按要求組織施工，保質(zhì)、保量、按期完成施工任務(wù)，解決由 * 方負(fù)責(zé)的各項(xiàng)事宜。

3.3 * 方必須嚴(yán)格遵守以下各項(xiàng)規(guī)定，如由于 * 方的原因，致使由下述幾點(diǎn)而產(chǎn)生的相關(guān) * 切經(jīng)濟(jì)問題和 (略) 由 * 方承擔(dān)：

3.3. (略) 施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、防火安全規(guī)定、環(huán)境保護(hù)規(guī)定。嚴(yán)格按照圖紙或 (略) 施工，做好各項(xiàng)質(zhì)量檢查記錄。參加竣工驗(yàn)收，編制工程結(jié)算。

3.3.2遵守國家或地方 (略) (略) 管理的規(guī)定，妥善保 (略) 周圍建筑物、設(shè)備管線、古樹名木不受損壞。處理好由于施工帶來的擾民問題及與周圍單位（住戶）的關(guān)系。 (略) 保衛(wèi)和垃圾消納等工作，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

3.3.3施工中未經(jīng) * 方 (略) 門批準(zhǔn)，不得隨意拆改原建筑物結(jié)構(gòu)及各種設(shè)備管線。

3.4工程竣工未移交 * 方之前， (略) 的 * 切設(shè)施和 (略) 保護(hù)。

3.5按附件簽訂《項(xiàng) (略) 承諾書》，并自覺遵守承諾書條款。

3.6按附件簽訂《專職安全 (略) 承諾書》，并自覺遵守承諾書條款。

4關(guān)于工期的約定

4.1 * 方要求比合同約定的工期提前竣工時(shí)，應(yīng)征得 * 方同意，并支付 * 方因趕工采取的措施費(fèi)用。

4.2因 * 方未按約定完成工作，影響工期，工期順延。

4.3因 * 方責(zé)任，不能按期開工或中途無故停工，影響工期，工期不順延。

4.4因設(shè)計(jì)變更或非 * 方原因造成的停電、停水、停氣及不可抗力因素影響，導(dǎo)致停工8小時(shí)以上（ * 周內(nèi)累計(jì)計(jì)算），工期相應(yīng)順延。 (略) 述情況， * 方應(yīng)在事發(fā)后 * 小時(shí)內(nèi)告知 * 方，并提供足夠證據(jù)予以證實(shí)，否則 * 方將不接受 * 方擅自順延工期的做法。 (略) 代表簽證后，工期作相應(yīng)順延，并用書面形式確定順延期限。

5關(guān)于工程質(zhì)量及驗(yàn)收的約定

5.1本工程以施工圖紙、設(shè)計(jì)變更和《建筑裝飾裝修施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB5 * ）、《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收評定統(tǒng) * 標(biāo)準(zhǔn)》（GB *** 1）等國家制訂的施工及驗(yàn)收規(guī)范為質(zhì)量評定驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。并達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 * 、 * 雙方應(yīng)及時(shí)辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗(yàn)收手續(xù)。 * 方應(yīng)于驗(yàn)收前 * 小時(shí)通知 * 方， * 方代表接到通知后 * 小 (略) 檢驗(yàn)，認(rèn)可簽證后， (略) 下 * 工序施工。若 * 方要求復(fù)驗(yàn)時(shí)， * 方應(yīng)按要求辦理復(fù)驗(yàn)。若復(fù)驗(yàn)合格， * 方應(yīng)承擔(dān)復(fù)驗(yàn)費(fèi)用，由此造成停工，工期順延；若復(fù)驗(yàn)不合格，其復(fù)驗(yàn)及返工費(fèi)用由 * 方承擔(dān)，但工期也不予順延。

5.3由于 * 方原因造成質(zhì)量事故，其返工費(fèi)用由 * 方承擔(dān)，工期不順延。

5.4工程竣工后， * 方按規(guī)定整理提供完整的技術(shù)檔案資料并發(fā)出竣工通知書經(jīng)雙方協(xié)商確定驗(yàn)收時(shí)間， * 方在雙方確定的驗(yàn)收時(shí)間內(nèi)組織驗(yàn)收，并辦理驗(yàn)收、移交手續(xù)。如 * 方在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未能組織驗(yàn)收，需及時(shí)通知 * 方，另定驗(yàn)收日期。但 * 方應(yīng)承認(rèn)竣工日期，并承擔(dān) * 方的看管費(fèi)用和相關(guān)費(fèi)用。若驗(yàn)收不合格， * 方在 * 方限定時(shí)間內(nèi)修改后重新驗(yàn)收，并承擔(dān)由于修改而產(chǎn)生的費(fèi)用。工期不予順延，竣工日期以最后檢驗(yàn)合格的日期為準(zhǔn)。

5.5工程竣工驗(yàn)收，應(yīng)以施工圖紙、技術(shù)交底紀(jì)要、設(shè)計(jì)更改通知、國家頒發(fā)的施工驗(yàn)收規(guī)范和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。自工程移交 * 方管理日起計(jì)算，裝修、修繕工程保修期為2年，在保修期內(nèi)因施工造成的工程質(zhì)量問題, * 方應(yīng)書面通知 * 方并 (略) 修理。

6關(guān)于工程價(jià)款支付及結(jié)算的約定

6.1工程(交)竣工驗(yàn)收后， (略) (略) 結(jié)算定案撥付 * ％的工程款，工程款的3％作為質(zhì)量保證金，在質(zhì)保期( * 年)滿后 * 日內(nèi)不計(jì)利息付清.

6.2 * 方申請工程款同時(shí)，向 * 方提供等值有效的工程發(fā)票。

7合同價(jià)款的約定與調(diào)整

7.1本合同價(jià)款采用固定總價(jià)合同，該合同價(jià)款包括了本項(xiàng)目工程量清單、 (略) 內(nèi)容。

7.2合同價(jià)款中包括的風(fēng)險(xiǎn)范圍：

7.2. (略) 編寫的綜合單價(jià)及總價(jià)在合同期內(nèi)，不因由于燃料、電費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)、任何稅率、稅種、貨幣匯率升降、工資、地方政府征收的有關(guān)費(fèi)用、材料差價(jià)等引致的價(jià)格波動(dòng)而調(diào)整，也不因交通管制、夜間施工、冬、雨季施工、 * (略) 地不足、成品保護(hù)、配合服務(wù)、臨時(shí)趕工等情況可能引致的費(fèi)用調(diào)整，并已充分考慮了其他可能因 (略) 增加的費(fèi)用。

7.2.2 * 方須負(fù)責(zé)報(bào)價(jià)的綜合單價(jià)及總價(jià)的準(zhǔn)確性 (略) 引致的損失。 * 方未報(bào)，但作為 * 個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的、尤其是有著與本工程相類似的工程施工經(jīng)驗(yàn)的 * 方應(yīng)該 (略) 踏勘中、或?qū)嶋H情況中、或自身的工程施工實(shí)踐中了解到、估計(jì)到或可能了解到、估計(jì)到的子目之費(fèi)用應(yīng)視為已攤到其它的子目單價(jià)或總價(jià)中去。任何報(bào)價(jià)時(shí)的估算錯(cuò)誤和漏項(xiàng)， * 律由 * 方承擔(dān)，合同價(jià)不會(huì)因 * 方的設(shè)計(jì)問題、估算錯(cuò)誤和漏項(xiàng)而做出調(diào)整。

7.3合同價(jià)款的調(diào)整事件：

7.3.1本合同屬總價(jià)包干合同、工程量清單、施工圖包干。工程項(xiàng)目實(shí)施期間和結(jié)算時(shí)，施工圖紙和工程量清單中的內(nèi)容（工 (略) 簽證除外）不予增加，即使工程量清單有漏列，只要施工圖紙已有相關(guān)內(nèi)容，均不調(diào)整價(jià)款。

7.3.2風(fēng)險(xiǎn)范圍以外合同價(jià)款調(diào)整范圍：
（1）設(shè) (略) 簽證(暫估價(jià)項(xiàng)除外)增減經(jīng)費(fèi)經(jīng) * 方和 * 方雙方確認(rèn)后實(shí)施;
（2） * 方給定的以暫估價(jià)(項(xiàng))形式列出的。
（3）金額在 * 元以下的變更不做價(jià)款調(diào)整。

7.4調(diào)整方法：

7.4.1設(shè) (略) 簽證由 * 方提出經(jīng) * (略) 調(diào)整。任何變更洽商須有監(jiān)理單位（如需)、 * 方簽字才能生效, * 方因沒有遵守此條款,引起的任何返工,其損失或工期延誤都應(yīng)由 * 方負(fù)責(zé)。

7.4.2 * 方給定的以暫估價(jià)（項(xiàng)）形式列出的,按工程實(shí)施過程中的實(shí)際發(fā)生額由 * 方提出經(jīng) * (略) 調(diào)整。

7.5設(shè)計(jì)變更及設(shè)計(jì)外新增工程項(xiàng)目的結(jié)算方式

7.5.1工程量清單有的項(xiàng)目，按照工程量 (略) 結(jié)算；

7.5.2工程量清單有類似的項(xiàng)目，按照工程量清單 (略) 結(jié)算；

7.5.3工程量清單沒有相同或沒有類似的項(xiàng)目，按照最新的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《建設(shè)工程工程量清單計(jì)價(jià)規(guī)范》、《 (略) 省安裝工程綜合定額》、《 (略) 省建筑及裝飾工程綜合定額》計(jì)價(jià)，總價(jià)給與下浮，下浮率＝（1－成交價(jià)/最高限價(jià)），其中人工、機(jī)械臺(tái)班價(jià)格按施工當(dāng)期 (略) 市建設(shè)工 (略) 發(fā)布的價(jià)格（ (略) 在地相關(guān)文件）執(zhí)行，材料設(shè)備價(jià)格按以下約定方式結(jié)算：
（1）工程量清單有的材料設(shè)備，按工程量 (略) 結(jié)算；
（2）工程量清單沒有的材料設(shè)備，有指導(dǎo)價(jià)的按照如下優(yōu)先順序確定設(shè)備材料價(jià);
Ⅰ、按施工當(dāng)期《 (略) 工程造價(jià)信息》（ (略) 在地相關(guān)文件）對 (略) (略) 行情價(jià)較低者結(jié)算；
Ⅱ、按施工當(dāng)期《 (略) 工程造價(jià)信息》（ (略) 在地相關(guān)文件）對應(yīng)品牌 (略) 商信息價(jià)格下浮 * %結(jié)算；
Ⅲ、按施工當(dāng)期《 (略) 地區(qū)建設(shè)工程材料（設(shè)備）廠商價(jià)格信息》（ (略) 在地相關(guān)文件）對應(yīng)品牌的材料、設(shè)備價(jià)格下浮 * %結(jié)算。
（3）工程量清單和指導(dǎo)價(jià)都沒有可參照的材料設(shè)備，由 (略) 報(bào)價(jià)，由 * 方監(jiān)理單位及 * 方審定后作為結(jié)算依據(jù)。

7.5.4工程量清單中沒有相同或沒有類似且無相關(guān)定額的項(xiàng)目， * 方按照施 (略) 價(jià)格編制預(yù)算，送 * 方/監(jiān)理單位審定后作為結(jié)算依據(jù)。措施項(xiàng)目費(fèi)不另計(jì)。

7.5.5措施項(xiàng)目費(fèi)、預(yù)算包干費(fèi)不計(jì)取。

7.5.6其他
（1） * 方 (略) 、分包人(自有分包人)及材料設(shè)備 * 方費(fèi)用而發(fā)生的債務(wù)糾紛, (略) 解決, * 方不承擔(dān)任何責(zé)任,也不負(fù)責(zé)協(xié)商解決。
（2）安全文明施工措施費(fèi)。 * 方應(yīng)按規(guī)定讀取安全文明施工費(fèi)用，并列入工程造價(jià)，在競標(biāo)時(shí)不得刪減。其他的措施項(xiàng)目可根據(jù)施工 (略) 計(jì)算。
（3）規(guī)費(fèi)和稅金。規(guī)費(fèi)是指政府 (略) 門規(guī)定必須繳納的費(fèi)用,包括工程排污費(fèi)、社會(huì)保障費(fèi)、住房公積金、危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)等；稅金按規(guī)定計(jì)取。
（4）技術(shù)規(guī)范要求的費(fèi)用應(yīng)包括在報(bào)價(jià)中。
（5） * 方應(yīng) (略) 地的基礎(chǔ)上,結(jié)合本工程實(shí)際工程量及自身勞 (略) 安排,充分考慮如施工人員(含管理人員)的食宿以 (略) 地、人員及材料的運(yùn)輸?shù)扰c此相關(guān)的費(fèi)用, (略) 分費(fèi)用納入報(bào)價(jià)中，結(jié)算時(shí)不做調(diào)整。
（6）計(jì)日工核算， * 方必須在發(fā)生計(jì)日工 * 小時(shí)內(nèi)，向監(jiān)理人和 (略) 簽證，否則不予計(jì)量。

8關(guān)于材料供應(yīng)的約定

8. (略) 需材料，需經(jīng) * 方管理人員、監(jiān)理人員（如有）驗(yàn)收合格后方能使用。材料及設(shè)備由 * 方采購 (略) 地。

8.2材料設(shè) (略) 合格證明。如 * 方對材料、設(shè)備有異議， (略) 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)費(fèi)用由采購方承擔(dān)。

8.3材料設(shè)備和 (略) 理方法：如遇材料漲價(jià)， * 方不再另外調(diào)整。

9有關(guān)安全生產(chǎn)和防火的約定

9.1 * 方在施工期間應(yīng)嚴(yán)格遵守《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》、《建筑安裝工人安全操作規(guī)程》、《中華人民共和國消防條例》和其它相關(guān)的法規(guī)、規(guī)范。

9.2由于 * 方在施工生產(chǎn)過程中違反有關(guān)安全操作規(guī)程、消防條例，導(dǎo)致發(fā)生安全或火災(zāi)事故， * 方應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的 * 切經(jīng)濟(jì)損失， (略) 有的安全責(zé)任由 * 方負(fù)責(zé)。

9.3 * (略) 地的平整，施工范圍內(nèi)的用水、用電、臨時(shí)設(shè)施等設(shè)備、材料的提供及施工。

* 獎(jiǎng)勵(lì)和違約責(zé)任

* .1 * 方應(yīng)妥善保護(hù) * 方提供 (略) 堆放的家具、陳設(shè)和工程成品，如造成損失，應(yīng)照價(jià)賠償。

* .2 * 方未辦理任何手續(xù)，擅自同意拆改原有建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線，由此發(fā)生的損失或事故（包括罰款），由 * 方負(fù)責(zé)并承擔(dān)損失。

* . (略) 有設(shè)計(jì)更改，必須經(jīng)過 * 方書面確認(rèn)后 * 方才可實(shí)施，否則視為無效；若 * 方未經(jīng) * 方書面確認(rèn)而單方面更改設(shè)計(jì)并實(shí)施，則被視為 * 方違約， * 方負(fù)責(zé)修復(fù)至原約定的設(shè)計(jì)，并且承擔(dān) (略) 有費(fèi)用及損失；

* .4未經(jīng) * 方同意， * 方擅自拆改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備管線，由此發(fā)生的損失或事故（包括罰款），由 * 方負(fù)責(zé)并承擔(dān)損失。

* .5未辦理驗(yàn)收手續(xù)， * 方擅自動(dòng)用，造成損失由 * 方負(fù)責(zé)。如 * 方確需提前使用，可 (略) 情況確認(rèn)及記錄有關(guān)資料。

* .6因 * 方原因，合同 (略) 時(shí)，應(yīng)通知對方，辦理合同終止協(xié)議，并由責(zé)任方賠償對方由此造成的經(jīng)濟(jì)損失。

* .7 * 方發(fā)生下列條款的任何 * 條， * 方有權(quán)聲明終止 (略) (略) 分：
（1）依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,宣告破產(chǎn)、倒閉，與債權(quán)人達(dá)成協(xié)議；
（2）辦理清算；
（3）辦理公司的重整；
（4）與 (略) 合并；
（5）經(jīng) * 方確認(rèn)已經(jīng)喪失償還債務(wù)的能力；
（6）嚴(yán)重違反合同重要條款約定。

* .8本合同依照合 (略) (略) 分終止后， * 方應(yīng)在收到 * 方書面通知后，在規(guī)定 (略) 有人員與工具及器械等。否則 * 方放在工地上的工具、器械等將被認(rèn)為廢棄物， (略) 理，處理費(fèi)用由 * 方支付。

* (略) 理

* .1 (略) 期間，雙方發(fā)生爭議時(shí)，在不影響工程進(jìn)度的前提下，雙方可采取協(xié)商解 (略) (略) 調(diào)解。

* .2當(dāng)事人不愿通過協(xié)商、調(diào)解解決或者協(xié)商、調(diào)解不成時(shí)， (略) 中發(fā)生的爭議雙方 (略) 仲裁。

* 不可抗力

* .1 * * 雙方的任何因 * 方因不可 (略) 合同時(shí)。應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ綍?(略) (略) 或 (略) 的理由，取得對方同意后， (略) 、 (略) (略) 合同，并根據(jù)具體 (略) (略) 免除承擔(dān)違約責(zé)任。

* 其它約定

* .1本合同自雙方簽字蓋章之日起開始生效， * * 雙方不得單方面變更和解除合約。在合同有效期內(nèi)，合同的變更需征得雙方的同意并以書面的形式確認(rèn)變更的內(nèi)容，經(jīng)雙方簽字蓋章的合同變更內(nèi)容與本合同具有同等法律效力。

* .2本合同 * 式4份， * 方執(zhí)2份， * 方執(zhí)2份，由 * * 雙方簽字蓋章后生效。

合同簽訂日期：

附件1

項(xiàng) (略) 承諾書

致：化學(xué)與精細(xì)化工 (略) 省實(shí) (略)

本人俞艷姿（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人證書注冊編號：粵建協(xié)培字U *** )受 (略) 委派，擬在化學(xué)與精細(xì)化工 (略) 省實(shí) (略) 裝修工程定點(diǎn)采購擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 * 職。為加強(qiáng)本項(xiàng)目管理，保 (略) 與采購人簽訂的工程定點(diǎn)采購合同，圓滿完成本工程，我愿就此做出以下承諾；

1． (略) 選派的本項(xiàng)目的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，保證自即日起至項(xiàng)目竣工并通過驗(yàn)收之日止，自始至終全過程 (略) ，代表我公司全面負(fù) (略) 組織，指揮，管理，協(xié)調(diào)等工作。并承諾在本項(xiàng)目完成后的合同責(zé)任保修期內(nèi)，根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際保修工作需要 (略) 負(fù)責(zé)指揮，安排應(yīng)做的保修工作。

2．本人承諾在工程簽訂合同之日起至工程竣工驗(yàn)收完成期間只擔(dān)任此工程的項(xiàng)目經(jīng)理，不參加其他任何工程的報(bào)名和任何工作，不在其他任何工程擔(dān)任職務(wù)，如有則由采購人按相 (略) 理，嚴(yán)重影響本工程的，采購人有權(quán)提出更換項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

3．除非征得采購人的書面批準(zhǔn)，否則如果違背以上承諾，不能 (略) ，本人自愿接受采購人給予本 (略) 罰，并同意采購人就此作為我個(gè)人的不良紀(jì)錄進(jìn) * (略) 門處理。

4．其他

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人本人身份證復(fù)印件和兩寸相片：

供應(yīng)商：（蓋章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽名）

年 月 日

附件2

專職安全 (略) 承諾書

致：化學(xué)與精細(xì)化工 (略) 省實(shí) (略)

本人蔡杰生（安全生產(chǎn)考核合格證編號：粵建安C（ * ） *** ）受 (略) 委派，擬在化學(xué)與精細(xì)化工 (略) 省實(shí) (略) 裝修工程定點(diǎn)采購擔(dān)任項(xiàng)目專職安全管理人員 * 職。為加強(qiáng)本項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理，保 (略) 與采購人簽訂的工程定點(diǎn)采購合同，圓滿完成本工程，我愿就此做出以下承諾；

1． (略) 選派的本項(xiàng)目的專職安全管理人員，保證自即日起至項(xiàng)目竣工并通過驗(yàn)收之日止，自始至終全過程 (略) ，代表我公司全面負(fù) (略) 安全生產(chǎn)管理工作。

2．本人承諾在工程簽訂合同之日起至工程竣工驗(yàn)收完成期間只擔(dān)任此工程的專職安全管理人員，不參加其他任何工程的報(bào)名和任何工作，不在其他任何工程擔(dān)任職務(wù)。

3．除非征得采購人的書面批準(zhǔn)，否則如果違背以上承諾，不能 (略) ，本人自愿接受采購人給予本 (略) 罰，并同意采購人就此作為我個(gè)人的不良紀(jì)錄進(jìn) * (略) 門處理。

4.其他

專職安全管理人員本人身份證復(fù)印件和兩寸相片：

供應(yīng)商：（蓋章）

專職安全管理人員：（簽名）

年 月 日