按照中央、省級及楚雄州全面實施預算績效管理工作要求，為強化績效理念和支出責任，根據《姚 (略) 關于開展2024年預算績效財政重點評價工作的通知》（姚財績〔2024〕2號）要求，姚 (略) 委托云南泊江會計師事務所（普通合伙），于2024年7月至8月對姚安縣 (略) （以下簡稱“ (略) ”）2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金項目（以下簡稱“本項目”）開展績效評價工作?，F將評價情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。新一輪醫(yī)改以來，我國貫徹黨中央、 (略) 決策部署，已建成全世界最大、覆蓋全民的基本 (略) ，為全面建成小康社會、實現第一個百年奮斗目標作出了積極貢獻。

為進一步推進醫(yī)療保障高質量發(fā)展，提高醫(yī)療保障水平，保障人民健康，促進共同富裕，也為了推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉， (略) 于2016年出臺了《 (略) 關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。云南省印發(fā)了《云南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號），明確了全省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的政策、措施和工作要求。楚雄州為貫徹落實云政發(fā)〔2016〕72號文件精神，印發(fā)了《楚雄州人民政府辦公室關于印發(fā)〈楚雄州整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案〉的通知》（楚政辦通〔2016〕80號），文件規(guī)定：從2017年1月1日起，逐步建立起“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一歸口管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一結算辦法”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度體系。

2023年，為深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央、 (略) 關于深化醫(yī)療保障制度改革有關決策部署，持續(xù)推進健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平、統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系，不斷增強基本醫(yī)療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫(yī)后顧之憂，在《 (略) 財政部 國 (略) 關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）、《云南省 (略) 云南省財政廳 國 (略) 云 (略) 關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關工作的通知》《楚雄州 (略) 國 (略) 楚 (略) 關于做好2023年基本醫(yī)療保險參保繳費工作的通知》等文件的指導下，姚安縣下發(fā)了《姚安縣人民政府辦公室關于印發(fā)姚安縣2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作實施方案的通知》，切實做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關工作。

（二）項目實施內容

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金屬于社會保險基金預算項目，財政補助資金用于對符合參保條件的參保繳費人員給予繳費補貼。

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金征繳

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險設立基本醫(yī)療保險基金和大病保險基金，基本醫(yī)療保險基金包括城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補助資金、社會捐助資金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金利息收入、其他收入；大病保險基金按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準的10%左右，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥籌集，參保人員個人不單獨繳費。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，同時享受大病保險有關待遇。

（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金征收標準

根據《 (略) 財政部 國 (略) 關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）、《云南省 (略) 云南省財政廳 國 (略) 云 (略) 關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關工作的通知》，2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準為1020元，其中人均財政補助標準達到每人每年不低于640元，個人繳費標準達到每人每年380元。

人均財政補助標準各級政府承擔比例為：①根據《 (略) 財政部 國 (略) 關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號），中央財政對西部省份按照人均財政補助標準80%的比例給予補助；②我省承擔的20%部分按照《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省醫(yī)療衛(wèi)生領域財政事權和支出責任劃分改革實施方案的通知》（云政辦發(fā)〔2019〕92號）規(guī)定：“實行省級與各地財政分檔分擔……第二檔包括曲靖、玉溪、紅河、楚雄、大理5個州（市），省級分擔70%……”；③按照《楚雄州人民政府辦公室關于印發(fā)楚雄州基本公共衛(wèi)生服務領域州以下共同財政事權和支出責任劃分改革實施方案的通知》（楚政辦通〔2021〕33號）文件規(guī)定，姚安縣縣級按照人均財政補助標準的3%承擔，即州級和縣級承擔比例為1:1。

（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險資助參保

根據《云南省 (略) 云南省財政廳 國 (略) 云 (略) 關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關工作的通知》規(guī)定，特殊人群享受資助參保政策：①特困供養(yǎng)人員按當年居民醫(yī)保個人繳費標準每人每年380元給予全額資助；②城鄉(xiāng)低保對象、喪失勞動能力的一二級重度殘疾人、低收入家庭中的60周歲以上的貧困老年人和未成年人（含農村三級殘疾中的智力和精神殘疾人），參保繳費標準按照每人每年120元的標準定額資助；③居住在邊境一線行政村的農村重點優(yōu)撫對象，按照每人每年120元的標準定額資助；④納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測對象的農村低收入人口，按照每人每年180元的標準定額資助；⑤過渡期內未納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測對象的脫貧戶，2023年按照每人每年90元標準定額資助。

對具有多重身份，符合多種資助參保條件的醫(yī)療救助資助參保對象，按“就高”原則給予資助參保。資助參保資金從醫(yī)療救助資金給予支持。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出

根據《楚雄州人民政府關于印發(fā)〈楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（楚政規(guī)〔2022〕8號），城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療待遇（含普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病待遇、門診特殊病待遇、協議期內國家談判藥品門診待遇、日間手術待遇、門診急診搶救待遇）、住院醫(yī)療待遇、住院分娩醫(yī)療待遇、大病保險醫(yī)療待遇、 (略) 待遇等費用。

（1）普通門診醫(yī)療待遇。①在實施藥品零差率銷售的一級及以下醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等）基本醫(yī)療保險基金支付比例為50%；②在實施藥品零差率銷售的二級醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險基金支付比例為25%；③使用中彝藥（不含中成藥）和中彝醫(yī)適宜技術發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例提高10個百分點；④對未納入慢性病門診保障范圍，需要服用降血壓、降血糖藥物的“兩病”參?；颊撸趯嵤┧幤妨悴盥输N售的二級及其以下醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內降血壓、降血糖的藥品費用，基金支付比例不低于50%；⑤一個自然年度內個人門診醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為500元。

（2）門診慢性病待遇。門診慢性病不設起付標準，基本醫(yī)療保險基金支付比例為60%，單病種基金年度支付限額為2000元，每增加一個病種增500元，年度最高支付限額總額不超過3000元， (略) 年度最高支付限額分別計算。

（3）門診特殊病待遇。門診特殊病起付標準為1200元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為70%。其中，重性精神病、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）兩個病種不設起付標準，基金支付比例為90%。

同時患有門診慢性病和門診特殊病的，其起付標準、基金支付限額均分別計算。

（4）協議期內國家談判藥品門診待遇。二級及以上定點醫(yī)療機構門診費用，扣除先行自付10%后的政策范圍內費用，基金起付標準為1200元，每種談判藥每年支付一次起付標準， (略) 起付標準分別計算，基本醫(yī)療保險基金支付比例為70%。

（5）日間手術待遇。日間手術基金起付標準按照就診定點 (略) 起付標準減半執(zhí)行， (略) 起付標準分別計算；基金支付比例按照就診定點 (略) 支付比例執(zhí)行。

（6）門診急診搶救待遇。門診發(fā)生的急診搶救（含院前急診搶救），根據救治醫(yī)療機構級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內費用基金起付標準、支付比例按照該級別定點 (略) 起付標準、支付比例執(zhí)行。

（7）住院醫(yī)療待遇。 (略) 內醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合基金支 (略) 醫(yī)療費用：一級及其以下醫(yī)療機構起付標準為200元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為85%；二級醫(yī)療機構起付標準為500元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為80%；三級醫(yī)療機構起付標準為800元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為65%。 (略) 外醫(yī)保協議定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合基金支 (略) 醫(yī)療費用：一級及其以下醫(yī)療機構起付標準為200元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為85%；二級醫(yī)療機構起付標準為500元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為65%；三級醫(yī)療機構起付標準為1000元，基本醫(yī)療保險基金支付比例為60%。③使用中彝藥（不含中成藥）和中彝醫(yī)適宜技術發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金支付比例提高5個百分點。 (略) 期間使用國產醫(yī)用耗材和單價在200元以下（含200元）進口醫(yī)用耗材的，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標準支付；使用單價在200元以上進口醫(yī)用耗材（含合資）的，個人先負擔50%后再按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標準支付。使用#類藥品的，個人先自付5%。特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”的，個人先自付10%。使用國家談判藥品的，個人先自付10%。⑤一個自然年度內，參保人員個人發(fā)生的符合政策規(guī)定 (略) 醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金累計最高支付限額為#元。⑥下級醫(yī)療機構轉上級醫(yī) (略) 起付標準就高補差計算；上級醫(yī)療機構轉下級醫(yī)療機構的不再 (略) 起付標準費用。

（8）住院分娩醫(yī)療待遇。①參保孕產婦 (略) 一級、二級定點 (略) 分娩，實行單病種包干支付，順產包干標準都為1800元，剖宮產包干標準一級醫(yī)療機構為2100元、二級醫(yī)療機構為2700元，定點醫(yī)療機構“結余留用、超支不補”。②參保孕產婦在三級定點 (略) 分娩，實行單病種限額支付，順產最高可報銷2400元、剖宮產最高可報銷3400元，達不到限額標準的，按照實際費用支付；超出限額標準的，按照限額支付，超出限額部分由個人負擔。③因難產、危急孕產婦搶救、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥或孕產婦伴隨有其他 (略) 治療等特殊情況，導致診療所需費用超出單病種包干支付范圍，或 (略) 外一級、二級定點 (略) 分娩的，不再實行單病種包干支付， (略) 醫(yī)療待遇標準進行結算。④妊娠7個月（含7個月）以上生產的，不論胎兒是否存活， (略) 分娩醫(yī)療待遇。妊娠7個月以內， (略) 的， (略) 醫(yī)療待遇標準進行結算。⑤參保孕產婦及其配偶已享受了職工生育保險或公務員醫(yī)療補助相關生育分娩待遇的，不再重復享受 (略) 分娩醫(yī)療待遇。

（9）大病保險醫(yī)療待遇。參保人員在一個自然年度 (略) 醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內的個人自付醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險基金分段按比例支付，即：起付標準以上，#元以下（含#元）的支付比例為60%；#元以上#元以下（含#元）的支付比例為70%；#元以上#元以下（含#元）的支付比例為80%；#元以上的支付比例為90%。大病保險年度起付標準，原則上不高 (略) 上一年度居民人均可支配收入的50%。大病保險基金個人年度最高支付限額為#元。低保對象、特困人員和返貧致貧戶等參保人員起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，取消年度最高支付限額。

（10） (略) 。參保人員發(fā)生 (略) ，醫(yī)保政 (略) 費用，基金支付比例不低于70%，取消大病保險年度最高支付限額。

（11）分級診療。住院、門診慢性病和門診特殊病符合分級診療并按規(guī)定 (略) 的患者，醫(yī)療費用支付待遇按相應級別醫(yī)療機構標準執(zhí)行； (略) 內，不符合分級診療或者未按規(guī)定 (略) 的，基本醫(yī)療保險基金支付比例降低5%； (略) 外，不符合分級診療或者未按規(guī)定 (略) 的，基本醫(yī)療保險基金支付比例降低10%。

（三）項目資金安排和使用情況

1.預算批復情況

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金自2017年1月1日執(zhí)行州級統(tǒng)籌，由州級統(tǒng)一組織編制全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算，姚安縣本級不再進行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算。

2.各級財政補助資金下達情況

根據《楚 (略) 楚雄州 (略) 關于下達2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中央財政補助資金的通知》（楚財社〔2023〕11號）、《楚 (略) 楚雄州 (略) 關于下達2023年第二批城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中央財政補助資金的通知》（楚財社〔2023〕178號），楚 (略) 和楚雄州 (略) 下達姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中央補助資金共計#萬元。

根據《楚 (略) 楚雄州 (略) 關于下達2023年第一批省級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金的通知》（楚財社〔2023〕44號）、《楚 (略) 楚雄州 (略) 關于下達2023年第二批城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級財政補助資金的通知》（楚財社〔2023〕179號），楚 (略) 和楚雄州 (略) 下達姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級補助資金共計#萬元。

根據《楚 (略) 關于提前下達2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險州級財政補助資金的通知》（楚財教〔2022〕233號）、《楚 (略) 楚雄州 (略) 關于下達2023年第二批城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險州級財政補助資金的通知》（楚財社〔2023〕227號），楚 (略) 楚雄州 (略) 下達姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險州級補助資金共計344.#元。

根據《姚 (略) 關于下達2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險縣級配套資金的通知》（姚財社〔2023〕198號），姚安縣安排城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險縣級財政配套資金344.#元。

楚財社〔2023〕178號、楚財社〔2023〕179號、楚財社〔2023〕227號、姚財社〔2023〕198號四個資金文件測算表按照截至2023年6月25日姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數#人測算調整下達資金，2023年應到位補助資金#萬元，其中：中央財政補助資金#萬元、省級財政補助資金#萬元，州級財政補助資金344.#元、縣級財政補助資金344.#元。截至2023年12月31日，實際到位資金#萬元，州級和縣級財政配套資金全部到位，中央財政補助資金未下達金額為75.#元、省級財政補助資金未下達金額為10.#元，原因為2023年中央和省級財政補助金額為預撥金額，次年結算。

3.基金收支情況

姚安縣2023年度共實現城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入#萬元，其中：基本醫(yī)療保險費收入#萬元，財政補助收入#萬元（含醫(yī)療救助資金轉入的資助參保收入439.#元），利息收入22.#元、其他收入（醫(yī)療機構退回違規(guī)基金）588.#元；支出合計#萬元（不含異地結算金額），其中：醫(yī)共體門診待遇支出#萬元（普通門診待遇支出#萬元、特慢病門診待遇支出186.#元）， (略) 待遇支出#萬元（ (略) 待遇支出#萬元、 (略) 待遇支出126.#元），零星報銷支出258.#元（ (略) 待遇支出224.#元、 (略) 待遇支出30.#元、急診搶救支出2.#元、特慢病門診待遇支出1.#元、國家談判藥門診待遇支出0.#元），2021年度打包付費年終清算支出637.#元，家庭醫(yī)生簽約服務費105.#元，當期結余#萬元；根據《楚雄州 (略) 關于2023年1至 (略) 基本醫(yī)療保險基金收支計劃執(zhí)行情況的通報》（〔2024〕3號），姚安縣2023年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金支出金額為#萬元（含縣外異地就醫(yī)費用），當期結余金額為-369.#元，結余率為-2.00%。因本項目為州級統(tǒng)籌項目，累計結余資金縣級無統(tǒng)計數據。

（四）績效目標設立情況

1.申報的績效目標和績效指標情況

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金自2017年1月1日執(zhí)行州級統(tǒng)籌，由州級統(tǒng)一組織編制全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算，姚安縣本級不編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算，不涉及申報的績效目標和績效指標。

2.資金下達文件中的績效目標和績效指標情況

根據《姚 (略) 關于下達2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險縣級配套資金的通知》（姚財社〔2023〕198號）文件顯示：

（1）績效目標

①積極完成參保擴面任務，按照籌資標準和參保人數足額配套各級財政資金，并及時足額收繳個人費用，實現應保盡保，減少重復參保，杜絕虛假參保。

②落實居民醫(yī)療保險待遇，進一步提高保障水平，使參保人 (略) 醫(yī) (略) 總費用的比率逐年降低，參保居民滿意度達90%以上。

③加大對醫(yī)療機構監(jiān)管等方式，合理分配醫(yī)療資源，減少居民醫(yī)療費用的不合理支出，控制醫(yī)療費用過快增長。醫(yī)?；鹗褂脠猿帧耙允斩ㄖ?、收支平衡，略有結余”原則，建立和完善基金運行分析和風險預警機制，定期對基金運行情況進行分析，合理控制基金支出總量。

（2）績效指標

縣財政共下達了績效指標11項，其中：產出數量指標2項、產出質量指標3項、產出時效指標1項、社會效益指標3項、可持續(xù)影響指標1項、服務對象滿意度指標1項。具體詳見下表：

3.績效評價調整后的績效目標和績效指標情況

通過前期實地調研，評價組與被評價主管單位進行充分、有效地溝通，聽取項目實施情況介紹，多渠道收集有關政策文件，結合項目設立的背景、目的和依據，對項目績效目標和績效指標進行如下調整：

（1）績效目標

①根據《楚雄州 (略) 關于印發(fā)〈楚雄州基本醫(yī)療保險參保擴面攻堅三年行動方案（2023—2025年）〉的通知》（楚醫(yī)保〔2023〕28號）以及上級下達的績效指標，積極完成參保擴面任務，逐步完善覆蓋全民、依法參保的基本醫(yī)保制度體系，自2023年起，連續(xù)三年實施基本醫(yī)保全民參保攻堅專項行動，鞏固拓展全縣醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%的工作成果，參保人數相比穩(wěn)步增長，參保率持續(xù)穩(wěn)定在 95%以上。并按照籌資標準和參保人數足額配套各級財政資金，并及時足額收繳個人費用，實現應保盡保，已脫貧人口、農村低收入人口、納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測人口100%參保，且做到減少重復參保，杜絕虛假參保。

②落實居民醫(yī)療保險待遇，參保人政 (略) 費用報銷比例穩(wěn)步在70%以上，逐步縮 (略) 費用支付比例之間的差距，減輕參保人的醫(yī)療負擔，使參保人 (略) 醫(yī) (略) 總費用的比率逐年降低，且參保居民政策知曉率達到80%以上、滿意度達到90%以上。

③加大對醫(yī)療機構監(jiān)管等方式，合理分配醫(yī)療資源，減少居民醫(yī)療費用的不合理支出，控制醫(yī)療費用過快增長。醫(yī)?；鹗褂脠猿帧耙允斩ㄖА⑹罩胶?，略有結余”原則，建立和完善基金運行分析和風險預警機制，定期對基金運行情況進行分析，合理控制基金支出總量，防范基金風險，確保醫(yī)?；甬斊诮Y余率在5%-15%之間，累計可支付月數控制在6-9個月。

（2）績效指標

①產出數量指標：以戶籍人口為基數基本醫(yī)保參保率、以常住人口為基數基本醫(yī)保參保率、特殊困難人群保障覆蓋率；

②產出質量指標：重復參保人數、虛報參保人數、待遇支付合規(guī)性；

③產出時效指標：基金結算及時性；

④社會效益指標：參保人員政策知曉情況、減輕參保人員繳費負擔、減輕參保人員醫(yī)療費用負擔；

⑤可持續(xù)影響指標：基金可持續(xù)運行；

⑥服務對象滿意度指標：參保人員滿意度。

（五）項目組織管理情況

1.組織管理機構

本項目由縣級醫(yī)療保險經辦機構管理和實施。 (略) 負責完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，建立健全醫(yī)療保障體系，與有關部門制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險配套政策和具體措施，制定《楚雄州人民政府關于印發(fā)〈楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（楚政規(guī)〔2022〕8號）、《關于印發(fā)楚雄州鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施細則的通知》（楚醫(yī)?！?021〕59號）、《楚雄州 (略) 關于印發(fā)〈楚雄州基本醫(yī)療保險參保管理規(guī)定〉的通知》（楚醫(yī)保規(guī)〔2020〕1號）、《楚雄州 (略) 關于印發(fā)〈楚雄州醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定〉的通知》（楚醫(yī)保規(guī)〔2020〕2號）等文件，指導和監(jiān) (略) 醫(yī)療保障工作。姚安縣醫(yī)療保險經辦機構負責姚安縣內城鄉(xiāng)居民參保登記、費用征收和待遇支付等具體業(yè)務。

《楚雄州人民政府辦公室關于印發(fā)〈楚雄州全民醫(yī)療保障行動計劃（2022—2025）〉的通知》（楚政辦通〔2022〕28號）、《楚雄州 (略) 關于印發(fā)〈楚雄州基本醫(yī)療保險參保擴面攻堅三年行動方案（2023—2025年）〉的通知》（楚醫(yī)?！?023〕28號）等文件中也明確各部門在城鄉(xiāng)居民參保擴面、待遇保障等方面的職能職責。

2.補助資金撥付程序

中央財政補助資金采取“當年全額預撥，次年據實結算”的辦法，以每年1月1日至12月31日為一個運行年度，將中央財政補助資金撥付至省級財政，除上年按照預算管理統(tǒng)一要求提前下達預算指標外，中央財政于每年批準預算后的30日內全額預撥本年度補助資金，并于每年9月底前結算上年度補助資金。

省級補助資金于每年年初先預撥部分至楚雄州，楚雄州在9月底前，按照全州當年6月底實際參保人數，扣除當年年初預撥資金后，撥付省級補助資金。

姚安縣補助資金按照每年下達的財政總補助資金乘以承擔比例，于當年12月底前撥付至楚雄州醫(yī)?；饘簟?

個人繳費的方式：實行按年繳費制度，本年繳納下一年度費用，集中繳費期從9月開始至次年2月25日。符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的新生兒、當年未就業(yè)或未參加職工基本醫(yī)療保險的退役 (略) 校和職技校畢業(yè)生等應參保人員可以在規(guī)定的繳費期之外辦理參保繳費。

3.基金管理

為規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財務行為，加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金安全管理，確?；鸢踩椒€(wěn)運行，楚 (略) 牽頭擬定了《楚 (略) 楚雄州人力資源和 (略) 楚雄州衛(wèi)生和計劃生育委員會關于轉發(fā)云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財務管理暫行辦法的通知》（楚財社〔2016〕262號），文件明確：基金管理應遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，各 (略) 可根據實際需要建立風險金。基金財務管理的任務是：認真貫徹執(zhí)行國家有關法律法規(guī)和方針、政策，合理籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，組織落實基金的計劃、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況，嚴格遵守財經紀律，加強監(jiān)督和檢查，確保基金的安全。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨記賬、分賬核算，?？顚Ｓ?， (略) 、部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，基金不得用于平衡一般預算，不得用于經辦機構人員和工作經費?；鹪O立財政專戶、支出戶，并按規(guī)定劃轉和使用。縣級醫(yī)療保險經辦機構根據實際工作需要向州級醫(yī)療保險經辦機構申請撥付周轉資金，以便于醫(yī)療費用的及時結算。

二、績效評價工作開展情況

（一）績效評價目的、對象和范圍

1.績效評價目的

本次績效評價從項目立項、資金投入、項目管理、資金管理等方面分析，評價項目管理過程是否規(guī)范，資金使用是否合規(guī)，預期產出和效果是否按計劃完成，項目執(zhí)行過程中是否存在缺陷和薄弱環(huán)節(jié)。通過開展績效評價，提高資金使用效益，優(yōu)化公共資源配置，強化部門支出責任，向社會公眾提供更多更好的公共產品和服務，提高履職效率和服務質量，促進效能政府建設。同時，推進財政績效管理工作，進一步完善財政預算管理制度，努力提高財政科學化精細化管理水平。在此基礎上，總結經驗，查找不足，促進項目提質增效，強化項目支出責任，實現優(yōu)化資源配置，有利于為項目以后年度的開展建立科學、規(guī)范的財政支出績效評價管理體系及可行性參考建議，為政府和預算部門（單位）今后年度財政資金安排、項目管理、資金管理、績效改善等方面提出可行性建議。

2.績效評價對象和范圍

本次績效評價對象 (略) ，評價范圍為姚安縣2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金項目。評價時間范圍為2023年1月1日至2023年12月31日，共涉及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金#萬元，其中姚安縣本級補助資金為344.#元。

（二）績效評價原則、評價指標體系、評價方法、評價標準和評價抽樣

1.績效評價原則

本次績效評價遵循科學公正、統(tǒng)籌兼顧、激勵約束、公開透明的基本原則：

（1）科學公正原則。運用科學合理的方法，按照規(guī)范的程序，對項目績效進行客觀、公正的反映。

（2）統(tǒng)籌兼顧原則。職責明確，與單位自評各有側重、相互銜接，在單位自評的基礎上開展此次績效評價工作。

（3）激勵約束原則?？冃гu價結果與預算安排、政策調整、改進管理實質性掛鉤，體現獎優(yōu)罰劣和激勵相容導向，有效要安排、低效要壓減、無效要問責。

（4）公開透明原則?？冃гu價結果依法依規(guī)公開，并自覺接受社會監(jiān)督。

2.績效評價指標體系

（1）績效評價指標

本次績效評價結合項目特點，設置了4個一級指標（決策、過程、產出、效益）；12個二級指標（項目立項、預算管理、績效目標、資金投入、基金管理、業(yè)務管理、產出數量、產出質量、產出時效、社會效益、可持續(xù)影響、滿意度）；23個三級指標。

（2）績效評價指標分值權重

績效評價指標體系從決策、過程、產出、效益四個方面進行構建，“決策”分值權重15分，“過程”分值權重20分，“產出”分值權重35分，“效益”分值權重30分。

（3）指標解釋

績效評價指標體系以項目管理流程所包含的“決策—過程—產出—效益”環(huán)節(jié)為依據，將績效評價指標劃分為決策、過程、產出、效益四個方面，作為一級指標，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金項目進行全面績效評價。

“決策”反映項目立項的規(guī)范性、預算管理規(guī)范性、績效目標設置科學性、資金投入及分配合理性，根據項目特點，結合關鍵評價問題，將決策指標分解為項目立項、預算管理、績效目標、資金投入4個二級指標，主要考核基金項目立項的規(guī)范性、預算管理規(guī)范性、績效目標設置科學性、資金投入及分配合理性。

“過程”主要圍繞基金管理和業(yè)務管理為主線展開，依據相關項目管理制度和基金管理辦法設計考核點，評價項目實施過程中的合規(guī)性、合法性，評價資金使用的安全性、有效性。結合項目特點及評價要點，將過程指標分解為基金管理、業(yè)務管理2個二級指標，考核基金管理和對定點醫(yī)療機構管理和手工報銷的規(guī)范性。

“產出”和“效益”指標是根據項目特點和立項背景、目的、項目實施內容、預期產出和實現效益設計的指標，將“產出”指標細化為產出數量、產出質量、產出時效3個二級指標，主要考核項目實施內容完成情況、項目實施質量達標情況以及項目實施及時性；將“效益”指標細化為社會效益、可持續(xù)影響及滿意度3個二級指標，考核項目實施效果和受益對象對項目實施的滿意程度。

在二級指標層面確定了各環(huán)節(jié)績效評價的關鍵因素后，根據二級指標內容和相關標準進一步將其分解為23項具體可操作的三級指標，作為績效評價指標體系的最基層指標。三級指標更為細化和具體，以項目實施的各環(huán)節(jié)所涉及的關鍵點為設置三級績效指標的依據，對績效評價考核的具體內容進行明確，并對指標予以解釋說明。

3.績效評價等級

本次績效評價采用百分制，各級指標依據其指標權重確定分值，最終得分由各級評價指標得分加總形成。根據最終得分將評價標準分為四個等級：優(yōu)（得分≥90分）；良（80分≤得分＜90分）；中（60≤得分＜80分）；差（得分＜60分）。

（三）績效評價工作過程

1.績效評價指標體系設計

在受托對項目開展績效評價后，評價工作組及時 (略) 進行溝通，了解項目的基本情況，收集相關文件資料。組織組員對收集到的文件資料進行研讀，并查閱與項目實施密切相關的規(guī)章制度、文件規(guī)定，力求獲取對項目全方位的了解。根據姚 (略) 的要求，結合本項目特點，形成項目評價 (略) ，結合項目計劃實施內容，形成項目績效評價指標體系。

2.數據填報和采集

評價工作組就所需采集的數據 (略) 進行溝通，并赴現場收集項目資金使用情況、目標完成情況、項目管理制度與執(zhí)行情況及效果實現情況等相關資料，所有數據經核查后匯總。

3.社會調查

根據實施方案中確定的調查對象、調查內容和抽樣方式，評價工作組以問卷調查的形式對參保人群開展?jié)M意度調查，尤其將近期內辦理過門診、住院、生育分娩等醫(yī)療保險費用報銷的參保人群作為主要調查對象，共發(fā)放問卷210份，實際有效回收210份，問卷有效回收率100.00%。

4.綜合分析評價及報告撰寫

（1）數據整理

評價工作組在評價實施過程中，采用合理的方法對收集的基礎資料進行分類整理、核實和全面分析，要求被評價單位對缺失的資料及時補充，對存在疑問的重要基礎數據資料進行解釋說明。同時利用各種公開的統(tǒng)計數據，如公開的政府信息、統(tǒng)計機構各類數據庫、 (略) 上各類相關數據信息。通過充分收集、分析和加工數據信息，形成對績效評價宏觀與微觀層面的數據信息支撐。

（2）績效分析與評分

按照評價實施方案確定的評價指標、評價標準和評價方法，根據評價基礎數據，對評價對象的績效情況進行全面的定量、定性分析和量化評分。一是績效評價指標分析，結合評價指標體系中決策、過程、產出、效益四個方面分別分析各指標的評價情況；二是對績效目標實際完成情況進行量化、具體分析。完成績效分析后運用既定的評價標準和評價方法，根據收集整理的數據和分析結果，對各項指標進行打分。根據各項指標權重，算出綜合績效分值，根據績效得分，確定績效等級。

（3）綜合評價

在對評價對象的績效情況進行全面的定量、定性分析、量化評分的基礎上，總結分析評價對象總體的績效情況及相關經驗與做法，形成初步評價結論。并以事實為依據，認真梳理評價過程中發(fā)現的問題，剖析影響績效的主要問題，分析產生問題的原因。針對存在的問題進行總結，提出對策建議。

（4）撰寫報告

項目組根據績效評價的原理和姚 (略) 的要求，對采集的數據進行甄別、分析；同時，提煉結論、撰寫報告，并 (略) 保持充分的溝通，確保每個觀點均有理有據后，形成最終的績效評價報告。

三、績效評價結論

（一）績效評價綜合結論

本項目績效評價得分86.10分，評價等級為“良”。一級指標具體得分情況詳見下表：

通過項目實施，姚安縣2023年完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數#人。全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特慢病報銷比例為75.13%、普通門診報銷比例為31.74%，都較2022年有所提高，政 (略) 報銷比例為70.33%，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，滿足了群眾基本醫(yī)療保障需求，基本實現了“ (略) 待遇、穩(wěn)步提高門診待遇”目標。但項目實施中還存在現行籌資機制有待健全和完善，基金可持續(xù)運行仍有較大壓力；參保擴面任務面臨較大挑戰(zhàn)等問題。

（二）績效目標實現情況

根據實地評價情況，設置的12個產出和效益三級績效指標中，“以戶籍人口為基數基本醫(yī)保參保率”“目標任務完成率”“減輕參保人醫(yī)療費用負擔”“基金可持續(xù)運行”“參保居民滿意度”5個指標部分完成，其他指標已完成，具體完成情況見下表：

四、績效評價情況分析

（一）決策情況分析

從評價得分情況看，此項評價滿分為15分，績效評價得分15.00分，得分率100.00%，具體分析如下：

1.項目立項方面。根據黨的二十大精神和黨中央、 (略) 關于深化醫(yī)療保障制度改革有關決策部署，以及《 (略) 關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《云南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號）、《 (略) 財政部 國 (略) 關于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）、《云南省 (略) 云南省財政廳 國 (略) 云 (略) 關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關工作的通知》等文件要求設立了本項目，項目政策依據充分，立項程序規(guī)范。項目立項符合國家法律法規(guī)、國民經濟發(fā)展規(guī)劃和相關政策、行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和政策要求，項目立項與部門職責范圍相符，屬于部門履職所需，按照規(guī)定的程序申請設立，審批文件、材料符合相關要求。

2.預算管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金自2017年1月1日執(zhí)行州級統(tǒng)籌，由州級統(tǒng)一組織編制全州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算，姚安縣本級不再編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算。

3.績效目標方面。因姚安縣本級不再編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算，所以姚安縣本級未編制申報的績效目標和績效指標，中央、省、州及縣財政下達資金時下達了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補助資金項目的年度總體目標和績效指標，績效目標科學性、合理性。能反映具體實施措施內容，能反映項目實施預計要達到的目標，且指標值設置依據充分、可考核。

4.資金投入方面。楚雄州 (略) 在年度終了前按照財政部門規(guī)定的表式、時間和編制要求，根據本年度基金執(zhí)行情況和下年度應收基金收支的相關因素，編制下年度基金預算。根據基金預算，綜 (略) 總人口數、繳費基數、籌資標準、往年收支情況、人均支出等因 (略) 資金年度基本醫(yī)?；鹗罩в媱潱Π部h嚴格按照下達的收支計劃執(zhí)行。

（二）過程情況分析

從評價得分情況看，此項評價滿分為20分，績效評價得分18.80分，得分率94.00%，具體分析如下：

1.基金管理方面

（1）資金到位率。經統(tǒng)計資金到位情況，截至2023年12月31日，全縣財政補助資金應到位#萬元，實際到位#萬元，中央財政補助資金未下達金額為75.#元、省級財政補助資金未下達金額為10.#元，原因為2023年中央和省級財政補助金額為預撥金額、次年結算，到位率100%。

（2）基金使用合規(guī)性。經實地評價，姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金均納入財政專戶管理，實行收支兩條線，單獨記賬、分賬核算，專款專用，不存在擠占、挪用基金，均未出現基金用于平衡一般預算、用于經辦機構人員和工作經費的情形。

（3）基金管理規(guī)范性。經實地評價，姚安縣基金控費機制健全，全面實施以總額預算為基礎，門診按人頭付費，住院按病種、疾病診斷相關分組（DRGS）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫(yī)療服務特點的復合支付方式，出臺了實施方案和控費辦法并采取措施；賬戶管理、財務管理和基金核算，均按照《楚雄州人民政府關于印發(fā)〈楚雄彝族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》（楚政規(guī)〔2022〕8號）、《楚雄州 (略) 關于印發(fā)〈楚雄州醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定〉的通知》（楚醫(yī)保規(guī)〔2020〕2號）等規(guī)定執(zhí)行。

（4）基金安全監(jiān)管。姚安縣建立了全覆蓋式醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，全年組織開展了不低于兩次醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查：①縣醫(yī)療保險中心稽核股按照職能職責完成全縣135家定點醫(yī)療機構的全覆蓋 (略) 理全覆蓋； (略) 根據《 (略) 、最 (略) 、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯合印發(fā)<2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號）、《云南省醫(yī)療保障基金監(jiān)管安全規(guī)范年專項行動方案》及《楚雄州 (略) 關于做好2023年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（楚醫(yī)?！?023〕16號）等文件規(guī)定的整治任務和時間節(jié)點，分類推進2023年醫(yī)保違法違規(guī)行為專項整治行動工作，根據《楚雄州 (略) 關于印發(fā)〈楚雄州醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會監(jiān)督員制度（試行）〉》的要求聘任19名同志為醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會監(jiān)督員，進一步加強姚安縣內醫(yī)療保障基金監(jiān)管。并建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核等制度；健全監(jiān)督舉報、舉報獎勵、智能監(jiān)管、綜合監(jiān)管、責任追究等措施。嚴格審核制度，按照《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈云南省加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施〉的通知》（云政辦發(fā)〔2023〕66號）、《云南省 (略) 關于印發(fā)〈醫(yī)保費用審核規(guī)則(第一批)（試行）〉的通知》（云醫(yī)保〔2020〕100號）等文件要求，強化本級經辦機構全面智能審核、人工審核，嚴格審核質量關，對建檔立卡貧困人口醫(yī)療費用100%審核，100%監(jiān)管到位；并對審計、監(jiān)督檢查等提出的問題進行了有效整改。

（5）基金支出計劃執(zhí)行情況。姚安縣按照《楚雄州 (略) 楚 (略) 關于下達2023年度基本醫(yī)療保險收支計劃的通知》（楚醫(yī)?！?023〕27號）下達的計劃嚴格管控基金支出，保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療基金平穩(wěn)、有序運行。但根據《楚雄州 (略) 關于2023年1至 (略) 基本醫(yī)療保險基金收支計劃執(zhí)行情況的通報》（〔2024〕3號）），姚安縣2023年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金收支計劃存在超計劃支出的情況，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金支出整體執(zhí)行情況為106%，其中：縣內支出執(zhí)行率為99%、縣外支出執(zhí)行率為124%。

2.業(yè)務管理方面

（1）定點醫(yī)療機構規(guī)范性。楚雄州制定了《楚雄州醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理規(guī)定》，姚安縣對定點醫(yī)療機構均實行協議管理，并建立了考核評價機制和動態(tài)準入和退出機制。2023年共檢查定點醫(yī)藥機構135家，出具質量考核的通報；處理2022年年度的飛行檢查縣內醫(yī)療機構7家，對各類欺詐騙保行為形成有力震懾，有效保證了基金運行安全，2023年召開基金監(jiān)管通報會議四次，下發(fā)基金監(jiān)管情況通報三期，媒體上公開曝光3期，有效促進了基金違規(guī)問題的整改。

（2）手工報銷規(guī)范性。經實地檢查姚安縣醫(yī)保經辦機構手工報銷工作，醫(yī)保經辦機構制定內部控制制度并有效執(zhí)行，報銷工作流程順暢，各風險點得到控制， (略) 理及時。

（三）產出情況分析

從評價得分情況看，此項評價滿分為35分，績效評價得分30.50分，得分率87.14%，具體分析如下：

1.以戶籍人口為基數基本醫(yī)保參保率。根據楚雄州 (略) 2024年1月17日下發(fā)的《楚雄州2023年度基本醫(yī)療保險參保繳費工作任務完成情況通報》（〔2024〕2號），截至2023年12月31日，姚安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數#人。全縣2021年末戶籍人口總數為#人，以戶籍人口為基數計算的參保率為91.21%，未達到95%。

2.目標任務完成率。根據楚雄州 (略) 2024年1月17日下發(fā)的《楚雄州2023年度基本醫(yī)療保險參保繳費工作任務完成情況通報》（〔2024〕2號），楚雄州 (略) 下達姚安縣2023參加基本醫(yī)療保險目標人數#人，2023年基本醫(yī)療保險完成目標任務進度為95.02%，高于95.00%。

3.特殊困難人群保障覆蓋率。根據楚雄州 (略) 2024年1月17日下發(fā)的《楚雄州2023年度基本醫(yī)療保險參保繳費工作任務完成情況通報》（〔2024〕2號），截至2023年12月31日，姚安縣已脫貧困人口#人、參保繳費人數#人、參保覆蓋率100%，農村低收入人口#人、參保繳費人數#人、參保覆蓋率100%，納入鄉(xiāng)村部門防止返貧致貧監(jiān)測人口2358人、參保繳費人數2358人、參保覆蓋率100%。

4.重復參保人數。根據實地評價，姚安縣2023年不存在重復參保的情況。

5.虛報參保人數。根據實地評價，姚安縣2023年度不存在虛報參保人數的情況。

6.待遇支付合規(guī)性。經檢查在門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、生育分娩醫(yī)療待遇、特殊困難人員醫(yī)療待遇、大病保險待遇五個方面的落實和執(zhí)行情況，姚安縣不存在待遇支付不合規(guī)情況?？h醫(yī)保經辦人員嚴格按照《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)〈云南省加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管若干措施〉的通知》（云政辦發(fā)〔2023〕66號）、《云南省 (略) 關于印發(fā)〈醫(yī)保費用審核規(guī)則（第一批）（試行）〉的通知》（云醫(yī)?！?020〕100號）等文件要求對醫(yī)共體產生的統(tǒng)籌基金費用進行審核，其中智能審核系統(tǒng)對全縣135家推出疑點數據516條，并完成全面人工復審終審工作；針對醫(yī)療機構申報的結算，縣醫(yī)療經辦人員進行人工抽審，抽審率達25.2%，遠高于省州對人工抽審率5%的指標要求，人工審核發(fā)現違規(guī)數據1988人次，處理違規(guī)數據1988條，扣款金額17.#元；全年通過人工對醫(yī)療機構結算上傳數據進行分析比對，有針對性 (略) 方、病歷抽審30批次，審核發(fā)現違規(guī)數據2359條，扣款金額24.#元。此外，截至2023年12月31日，共追回違規(guī)資金706.#元，其中：追回本金488.#元、罰款54.#元、自查自糾164.#元。

7.基金結算及時性。經實地評價，醫(yī)保經辦機構均按照規(guī)定及時報銷參保人醫(yī)療待遇，及時結算定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用。

（四）效益情況分析

從評價得分情況看，此項評價滿分為30分，績效評價得分21.80分，得分率72.67%，具體分析如下：

1.參保人員政策知曉情況。姚安縣2023年采取微信公眾號、短信、線下宣傳冊等多渠道、多形式相結合的方式宣傳醫(yī)保政策，提高群眾政策知曉率，根據問卷調查結果分析，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的210名受訪者中存在對 (略) 、醫(yī)院所屬等級以及對應醫(yī)療報銷比例方面了解不夠，僅有37.14%的參保人員非常了解，剩余的44.76%的參保人員了解、17.62%的參保人員不太了解、0.48%的參保人員完全不清楚。參保人員政策知曉率為81.43%。

2.減輕參保人員繳費負擔。根據楚雄州 (略) 2024年1月17日下發(fā)的《楚雄州2023年度基本醫(yī)療保險參保繳費工作任務完成情況通報》（〔2024〕2號），姚安縣2023年嚴格按照《云南省 (略) 云南省財政廳 國 (略) 云 (略) 關于做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關工作的通知》要求的資助參保標準對特殊人群進行“應保盡?！?，一定程度上減輕了參保人員繳費負擔。不過，雖然財政每年給予參保人繳費補助金額在持續(xù)上漲，但個人繳費標準也在持續(xù)上漲，根據210名社會公眾的調查問卷顯示，在繳費標準有所提高的情況下，參保人員繳費意愿得分為87.85分，存在24.29%的受訪人繳費意愿可能會受到標準提高金額影響，將不再考慮繼續(xù)參保，不利于《楚雄州 (略) 關于印發(fā)楚雄州基本醫(yī)療保險參保擴面攻堅三年行動方案（2023—2025年）的通知》（楚醫(yī)?！?023〕28號）主要目標的實現。

3.減輕參保人醫(yī)療費用負擔。姚安縣2023年參保人政 (略) 費用報銷比例為70.33%，其中：已脫貧人 (略) 費用報銷比例達到90.45%、三類監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定戶、突發(fā)嚴重困難戶、邊緣易致貧戶）政 (略) 費用報銷比例達到90.70%、特困人員和最低生活保障對象政 (略) 費用報銷比例達到92.33%，進一步減輕了參保人的醫(yī)療費用負擔。全縣2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特慢病報銷比例為75.13%、普通門診報銷比例為31.74%，都較2022年有所提高。但2022年參保人 (略) 醫(yī) (略) 總費用的比率為30.60%，2023年參保人 (略) 醫(yī) (略) 總費用的比率為31.15%，比例上升。

4.基金可持續(xù)運行。根據《楚雄州 (略) 關于2023年1至 (略) 基本醫(yī)療保險基金收支計劃執(zhí)行情況的通報》（〔2024〕3號），姚安縣2023年城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險基金支出金額為#萬元（含縣外異地就醫(yī)費用），收入金額為#萬元（含財政補助收入），當期結余金額為-369.#元，結余率為-2.00%，低于5%，基金結余可支付月數小于6個月，基金運行總體可持續(xù)性較差。

5.參保居民滿意度。根據調查問卷顯示，評價組共發(fā)放問卷210份，實際有效回收問卷210份，滿意度得分89.79分。

經分析問卷調查結果顯示，在對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整體情況方面，有61.43%的參保人非常滿意、27.62%的參保人滿意；在對定點醫(yī)療機構整體情況方面，有59.05%的參保人非常滿意、31.43%的參保人滿意。參保人覺得定點機構還存在醫(yī)療服務水平較低、看病的便利程度較低、醫(yī)療設備較落后等情況。

五、主要經驗和做法

姚安縣“三個強化”推動醫(yī)?；鸫虬顿M改革向縱深推進：

一是強化機制保障，夯實醫(yī)?；鸫虬顿M改革基礎。成立了以縣人民政府主要領導為組長的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組、緊密型縣域醫(yī)共體建設領導小組和以縣人民政府分管領導任組長的醫(yī)?；鸫虬顿M改革領導小組，制定出臺《姚安縣緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體醫(yī)療保障基金打包付費實施方案》等相關配套方案及政策措施，組建縣域緊密型醫(yī)共體，推動建立了“黨委領導、政府主導、部門推動、行業(yè)聯動”的醫(yī)保基金打包付費體制機制，使全縣醫(yī)?；鹗褂泌呌诤侠?，人民群眾醫(yī)藥費用負擔有效減輕，老百姓獲得感不斷增強。

二是強化綜合改革， (略) 、醫(yī)保、患者三方“共贏”。全面開展醫(yī)?；鸫虬顿M改革，明確打包付費范圍、預算總額、結算方法、支付方式、清算流程、考核辦法等內容，實現基金科學預算、嚴格監(jiān)管、統(tǒng)籌兼顧，推動醫(yī)保打包付費科學化、精細化管理。推進醫(yī)保資金下沉，調動優(yōu)化縣域內醫(yī)療資源配置，構建全縣醫(yī)療設備 (略) ，實行縣鄉(xiāng)村醫(yī)藥耗材統(tǒng)一采購、配送，推動縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務能力明顯增強。建立醫(yī)?；鸾Y余縣鄉(xiāng)村6:3:1的分配機制，激發(fā)控費內生動力，促使醫(yī)保結余基金便民利民最大化，讓群眾看病省心更省錢，讓姚安百姓“有醫(yī)靠”，基層醫(yī)療“有保障”，群眾就醫(yī)滿意度不斷提升。

三是強化安全監(jiān)管，切實守護好老百姓的“救命錢”。按照“縣級監(jiān)管、牽頭單位具體實施”的分級管理模式，壓 (略) 牽頭監(jiān)管職能，實行“月通報、季分析、年考核”工作制度，常態(tài)化對定點醫(yī)藥機構智能審核、日?；恕⒊椴閺筒椤叭齻€全覆蓋”，對重點領域開展專項檢查。壓 (略) 管理職責，成立醫(yī)共體醫(yī)保管理辦公室，建立相關管理機制、考核制度，負責對14家成員單位醫(yī)保管理工作的監(jiān)管和指導，定期業(yè)務監(jiān)管、定期分析、定期培訓，開展自查自糾，確?；鸢踩?，守好群眾“看病錢”。2023年，全縣定點醫(yī)藥機構通過自查自糾主動退回醫(yī)保基金170.#元，州級專項檢查違規(guī)使用基金由2022年的636.#元下降至2023年的38.#元，2023年我縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合考核排名全州第二。

六、存在的問題及原因分析

（一）現行籌資機制有待健全和完善，基金可持續(xù)運行仍有較大壓力

現行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人繳費和財政補貼組成，籌資渠道多元化程度不足。個人繳費實行“按人頭定額繳費”，個人繳費標準與繳費人員的可支配收入不匹配，一定程度上有違籌資的公平性原則；此外，隨著定額繳費標準每年的增長，對于鄉(xiāng)村振興部門政策范圍外的收入較低人群繳費負擔逐步加重，參保積極性持續(xù)下降，甚至導致更多低收入居民抵觸參保。而隨著參保人數的下降，加上老齡化高峰的迫近、醫(yī)療費用上漲等原因，導致支出計劃執(zhí)行情 (略) 于超支狀態(tài)，給醫(yī)?；鸹I資及長期可持續(xù)運行帶來巨大的壓力。

（二）參保擴面任務面臨較大挑戰(zhàn)

經實地評價，姚安縣以戶籍人口為基數的基本醫(yī)保參保率未達標、州級下達的參保任務未完成。截至2023年12月底，姚安城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以戶籍人口為基數計算的參保率為91.21%，未達到95%，且參保率從2022年的93.08%下降至91.21%，與《楚雄州國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃》文件規(guī)定的“基本醫(yī)療保險參保率要穩(wěn)定在戶籍人口的96%以上”目標值存在較大差距。根據訪談及問卷分析，主要原因有：①縣內企業(yè)少，吸納就業(yè)能力較弱，戶籍人口外流嚴重，大部分人員選擇就業(yè)地參保；②個人繳費標準逐年提高，特別是對于經濟收入來源少、人口較多的家庭，一次性繳納費用較高，生活壓力也在逐年提高，參保積極性會逐步降低；③人員流動較大，參保動員難度加大；④部門間數據共享仍存壁壘，未與人社、公安、民政等部門建立數據實時共享交換機制，無法對未參保人員進行有效篩查；⑤部分人員可能存在因為以前年度較少生病、醫(yī)藥開支較少等原因，認為參加醫(yī)療保險不是必要的，并沒有認識到醫(yī)療保險的重要性，風險意識不強。

七、建議

（一）健全和完善可持續(xù)的籌資運行機制

健全和完善籌資機制，多渠道籌資，強化基金可持續(xù)運行能力。一是擴大籌資渠道，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式基礎上，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準動態(tài)調整機制，如：參保人員一個結算年度內未產生醫(yī)療費用、無醫(yī)保費用報銷情況，可以按照適當的比例降低該參保人下一年度的居民醫(yī)保個人繳費標準，或者參照職工醫(yī)保個人賬戶制度為城鄉(xiāng)居民建立個人賬戶或家庭賬戶后按照適當的比例劃入參保人個人賬戶或家庭賬戶，通過這種方式激發(fā)群眾參保積極性以及提高參保人參與全民健身活動，實現健康中國發(fā)展，一定程度上也能減輕醫(yī)療基金壓力；二是在風險可控的前提下，探索開辟城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌資新渠道，如：商業(yè)健康保險、醫(yī)療慈善、醫(yī)療互助等籌資機制；三是加大對城鄉(xiāng)居民關于職工醫(yī)療制度的宣傳力度，吸引中高收入家庭的城鄉(xiāng)居民參保政策由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉移，減少的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中財政補貼可以用于加大對城鄉(xiāng)居民的補貼投入，同時規(guī)范和完善當地企業(yè)或用人單位依法對就業(yè)人員繳納職工醫(yī)保的宣傳和監(jiān)督；四是逐步轉變城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人籌資機制，從按人頭定額繳費方式轉向與收入配比繳費、財政差額補貼方式，這種方式能更好地體現社會保險應按收入水平承擔繳費義務的普遍規(guī)律。

（二）平穩(wěn)推進參保擴面任務

根據黨的二十大提出的“覆蓋全民”“擴大社會保險覆蓋面”要求，實現《 (略) 辦公廳關于印發(fā)〈“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃〉的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）、《楚雄州國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃》目標，一是建議姚安縣醫(yī)療保險經辦機構加強居民醫(yī)保政策宣傳，明確參加城鄉(xiāng)居民醫(yī) (略) ，強化居民風險意識。二是建 (略) 協調其他部門不斷提高參保手段的信息化水平，摸清應參保人員底數，建立未參保人員清單，并在過程中梳理匯總形成工作難題清單、群眾需求清單、能力問題清單，針對清單逐一尋求解決辦法，逐步推進參保擴面任務完成，完成“全面覆蓋”的最終目標。