為促進科學決策，充分了解民情民意，現(xiàn)將我局起草《 (略) 健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》（征求意見稿）公布并向社會公開征求修改意見，如有意見建議請 (略) 醫(yī)療保障局待遇保障科，截止時間為2022年6月7日。

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附件：《 (略) 健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案（征求意見稿）》

(略) 醫(yī)療保障局

2022年5月7日

為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干舉措的通知》（皖政辦〔2022〕6號）等文件精神， (略) 困難群眾醫(yī)療保險和救助制度待遇標準，進一步減輕群眾醫(yī)療費用負擔，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，防范因病致貧返貧，促進共同富裕，提出以下實施方案。

（一）分類確定救助對象。醫(yī)療救助適用于醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員，（牽頭單位：市民政局）鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象（脫貧不穩(wěn)定和納入相關部門農村低收入人口監(jiān)測范圍的人口），（牽頭單位：市鄉(xiāng)村振興局）以及雖不符合特困人員、低保對象或低保邊緣家庭認定條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）等。（牽頭單位：市民政局）縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，由認定部門根據(jù)職責按上述救助對象類別給予相應救助。（牽頭單位：各縣、區(qū)人民政府）

（二）明確因病致貧認定條件。對支出型困難家庭中因病導致剛性支出較大或收入大幅縮減，出現(xiàn)家庭人均年收入低 (略) 居民人均可支配收入，且家庭人均年收入在扣減認定的因病剛性支 (略) 年最低生活保障標準，同時家庭財產 (略) 相關規(guī)定的人員，納入因病致貧重病患者管理。具體認定條件按《 (略) 低收入人口認定及救助實施細則（暫行）》（銅民〔2021〕20號）執(zhí)行。（牽頭單位：市民政局）

（三）及時監(jiān)測識別困難群眾。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，對經基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象等，參照上年全省居民人均可支配收入的50%左右設定監(jiān)測標準；對穩(wěn)定脫貧人口、普通參保人員等，參照上年全省居民人均可支配收入設定監(jiān)測標準。醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門強化對接溝通，及時推送達到監(jiān)測標準的人員信息，符合條件的納入醫(yī)療救助或其它社會救助范圍。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

（四）分類資助救助對象參保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，實現(xiàn)及時參保、應保盡保，享受統(tǒng)一的基本醫(yī)保待遇。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對參保個人繳費給予分類資助，剩余費用由個人按規(guī)定繳納。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，進入保障年度后新認定為救助對象的不再追補資助。返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測對象參保個人繳費資助、三重制度保障政策，按《 (略) 鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施辦法》（銅醫(yī)保辦〔2021〕76號）執(zhí)行。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

（五）增強大病保險補充保障功能。大病保險對特困人員、低保對象等實行傾斜支付，較普通參保人員起付標準降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

（六）明確救助費用保障范圍。按照“先保險后救助”原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助。救助費用主要覆蓋救助對象一個年度內， (略) 定點醫(yī)療機構或按規(guī)定轉診異地就 (略) 費用及慢性病、特殊病門診費用。按規(guī)定轉診的救助對象，享受醫(yī)療救助待遇；未按規(guī)定轉診的救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，與基本醫(yī)保、大病保險支付范圍有效銜接?；踞t(yī)保、大病保險起付標準以下的政策范圍內個人自付費用按規(guī)定納入救助保障。除國家、省另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

（七）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例。特困人員、低保對象取消起付標準，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標準分別暫定為3000元、*元，今后根據(jù)省文件要求動態(tài)調整。特困人員及因重 (略) 的低保對象救助比例90%，其他低保對象救助比例75%；低保邊緣家庭成員救助比例60%，因病致貧重病患者救助比例50%。特困人員及因重 (略) 的低保對象年度救助限額暫定為*元，其他救助對象暫定為*元。同時具有多個救助身份的，按最高標準救助，不重復享受待遇。具體起付標準、救助比例和年度救助限額，今后根據(jù)醫(yī)療救助基金運行情況適宜適度確定，防止泛福利化傾向。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

（八）統(tǒng)籌完善傾斜救助措施。加強門診慢性病、特殊病救助保障， (略) 合規(guī)費用共用年度救助限額。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重、個人合規(guī)自付費用超過*元的，超出部分再次按60％比例給予傾斜醫(yī)療救助。救助金額超過*元的，須報各縣（區(qū)）政府批準。今后具體救助標準根據(jù)醫(yī)療救助基金運行情況科學確定，避免過度保障。（牽頭單位：市醫(yī)保局）通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委）

（九）暢通依申請救助渠道。全面建立依申請救助機制，按照戶申請、村（社區(qū)）評議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核、縣級醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興等部門聯(lián)合確定的程序，對因病致貧重病患者在身份認定前當年內個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用給予相應救助。年度內動態(tài)新增加的救助對象在身份認定前當年內個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可依申請追溯給予相應救助。因個人原因未參加基本醫(yī)保的原則上不納入醫(yī)療救助范圍。（牽頭單位：各縣、區(qū)人民政府）

（十）發(fā)展壯大慈善救助。推動建立社區(qū)（村）慈善基金，鼓勵將大病救助作為協(xié)議重要內容，探索實施人人參與、互助共濟的大病慈善救助模式。鼓勵慈善組織和其他社會組織以困難群眾醫(yī)療需求為導向，優(yōu)先設立醫(yī)療費用高、社會影響大、 (略) 徑明確的大病救助項目和困難家庭符合規(guī)定的異地就醫(yī)交通等補貼項目，發(fā)揮補充救助和補缺救助作用。建立社會救助信息與本地慈善資源雙向推送工作機制， (略) (略) (略) 間慈善資源共享， (略) (略) 信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，探索制定醫(yī)療機構社會工作服務標準，豐富救助服務內容，提升服務品質。根據(jù)經濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶和商業(yè)保險等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。（牽頭單位：市民政局）

（十一）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。擴大職工醫(yī)療互助覆蓋面。（牽頭單位：市總工會） (略) 互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。引導商業(yè)保險機構進一步完善健康保險產品供給，將更多醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費用科學納入健康保險保障范圍，提高重特大疾病補充醫(yī)療保障水平。結合實際開展與基本醫(yī)保、大病保險相銜接的商業(yè)健康保險，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜，逐步實現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式結算”。（牽頭單位：銅陵銀保監(jiān)分局）

（十二）提升公共服務水平。建立健全救助對象信息動態(tài)管理機制，民政部門、鄉(xiāng)村振興部門認定的救助對象，統(tǒng)一交由民政部門完成重合身份核查、分類標識確認后，及時向醫(yī)保部門推送，（牽頭單位：市民政局）醫(yī)保部門根據(jù)救助對象身份分類落實資助參保、醫(yī)療救助待遇。細化醫(yī)療救助服務事項清單和經辦管理服務規(guī)程，依托全國統(tǒng) (略) ，推進醫(yī)療救助業(yè)務“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。（牽頭單位：市醫(yī)保局）動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。（牽頭單位：各縣、區(qū)人民政府）

（十三）加強醫(yī)療服務管理。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，推行基層首診、規(guī)范轉診、提升服務，引導促進救助對象合理就醫(yī)。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、防止返貧 (略) 域內定點 (略) ，實行“先診療后付費”，全 (略) 押金。（牽頭單位：市衛(wèi)生健康委）

（十四）嚴格救助基金監(jiān)管。加強醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金運行分析，強化基金風險預警管控。加強醫(yī)保定點協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金監(jiān)管，實現(xiàn)自查自糾、日?；?、抽查復查“三個全覆蓋”，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，大力查處違規(guī)違法行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。（牽頭單位：市醫(yī)保局）

（十五）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。將醫(yī)療救助保障政策落實情況， (略) 對縣（區(qū)）目標考核內容。

（十六）加強投入保障。各級政府落實醫(yī)療救助投入保障責任。統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。

（十七）加強服務引導。根據(jù)醫(yī)療保障公共服務需求，加強醫(yī)療保障經辦隊*建設，積極引入社會力量參與經辦服務，推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，提升信息化和經辦服務水平。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，妥善處理風險隱患。