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功能描述

1

知識庫管理

醫(yī)保報(bào)銷知識庫

醫(yī)保報(bào)銷知識庫基于本地醫(yī)保管理政策、報(bào)銷政策、本地醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的診斷編碼、本地收費(fèi)項(xiàng)目等，并定 (略) 溝通、總結(jié)更新、確認(rèn)結(jié)果建立，以解決醫(yī)保政策的多變性。不同 (略) 、不同險(xiǎn)種的患者，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用對應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則進(jìn)行管控，以解決醫(yī)保政策的差異性。

2

醫(yī)療合規(guī)知識庫

醫(yī)療合規(guī)知識庫基于衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門政策規(guī)定和醫(yī)療真實(shí)性、邏輯性規(guī)則等建立，將相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的合規(guī)類知識納入知識庫，包括藥品說明書、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，以解決醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性、合規(guī)性問題。

3

臨床合理知識庫

臨床合理知識庫基于臨床指南、 (略) 徑、藥品說明書、醫(yī)療耗材說明書、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)等權(quán)威資料以及一線臨床專家經(jīng)驗(yàn)及共識建立，將符合臨床實(shí)際發(fā)生的合理知識納入知識庫，以解決疾病的復(fù)雜性、醫(yī)療手段的多樣性導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用合理性判斷難的問題。

4

規(guī)則引擎

規(guī)則引擎根據(jù)業(yè)務(wù)應(yīng)用場景和業(yè)務(wù)應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)則匹配，并進(jìn)行調(diào)度，并返回規(guī)則分析結(jié)果。

5

規(guī)則管理

系統(tǒng)支持對規(guī)則進(jìn)行管理，不斷完善知識庫內(nèi)容，支持定期對臨床規(guī)則、醫(yī)保規(guī)則的審核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)優(yōu)化知識庫內(nèi)容，擴(kuò)大知識庫覆蓋范圍，不斷提高系統(tǒng)審核的精準(zhǔn)度和覆蓋面。規(guī)則管理包括規(guī)則查詢、規(guī)則配置、規(guī)則發(fā)布、規(guī)則實(shí)時(shí)同步、醫(yī)護(hù)引導(dǎo)信息配置等。

6

門特審核

門特方案實(shí)時(shí)審核

醫(yī)師在開具門特方案時(shí)，HIS系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用門特方案實(shí)時(shí)審核服務(wù)進(jìn)行審核，篩查出方案明細(xì)中存在的違規(guī)疑點(diǎn)并實(shí)時(shí)提醒醫(yī)師，并提示醫(yī)師進(jìn)行方案修改。

7

(略) 方實(shí)時(shí)審核

醫(yī)師在開 (略) 方時(shí)，HIS系統(tǒng)自動(dòng)調(diào) (略) 方實(shí)時(shí)審核服務(wù)進(jìn)行審核， (略) 方明細(xì)中存在的違規(guī)疑點(diǎn)并實(shí)時(shí)提醒醫(yī)師。在不干預(yù)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為的前提下，從源頭上避免違規(guī)行為的產(chǎn)生，加快醫(yī)保門特管理政策的推廣和落地。

8

門特醫(yī)保辦實(shí)時(shí)審核

門特患者在進(jìn)行結(jié)算前，醫(yī)保辦對患者本次就診產(chǎn)生 (略) 方進(jìn)行整體審核，HIS調(diào)用門特醫(yī)保辦實(shí)時(shí)審核服務(wù)后，系統(tǒng)自動(dòng) (略) 方明細(xì)中存在的違規(guī)疑點(diǎn)并提示醫(yī)保辦審核人員，醫(yī)保辦審核人員確認(rèn)后，系統(tǒng)將不符合報(bào)銷規(guī)則的費(fèi) (略) 理為不納入報(bào)銷。

9

住院審核

住院醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核

醫(yī)師開具醫(yī)囑并提交保存時(shí)，HIS系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)用醫(yī)囑智能審核服務(wù)并利用臨床合理類規(guī)則和醫(yī)保報(bào)銷類規(guī)則對醫(yī)囑明細(xì)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，一方面在發(fā)現(xiàn)不合理項(xiàng)目后即時(shí)提醒醫(yī)師，解放醫(yī)師記憶相關(guān)知識的壓力，更好地規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為；另一方面在發(fā)現(xiàn)不符合醫(yī)保報(bào)銷政策的項(xiàng)目后，系統(tǒng)將即時(shí)提醒醫(yī)師，醫(yī)師可取消取消醫(yī)囑或繼續(xù)執(zhí)行并備案；系統(tǒng)支持通過服務(wù)接口實(shí)現(xiàn)微信公眾號、小程序或短信等渠道對患者進(jìn)行自費(fèi)告知，更好地維護(hù)患者的知情權(quán)，醫(yī)院可按需利用相關(guān)接口服務(wù)開展微信、短信等服務(wù)。

10

住院計(jì)費(fèi)實(shí)時(shí)審核

各科室將計(jì)費(fèi)項(xiàng)目錄入HIS系統(tǒng)并提交保存時(shí)，HIS系統(tǒng) (略) 費(fèi)用實(shí)時(shí)審核服務(wù)對待保存的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，如有違規(guī)項(xiàng)目則進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，從而解放醫(yī)務(wù)人員記憶規(guī)則的壓力，從源頭避免違規(guī)行為的發(fā)生。

11

住院每晚審核

每 (略) 醫(yī)保患者的全部費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核，第二天各科室醫(yī)保管理員或醫(yī)保辦可對違規(guī)但醫(yī)師認(rèn)為合規(guī)的費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，如確實(shí)不符合醫(yī)保規(guī)定，可向醫(yī)師發(fā)送提示消息，以便醫(yī)師能夠及時(shí)進(jìn)行糾正，從而避免違規(guī)行為繼續(xù)發(fā)生。

12

住 (略) 實(shí)時(shí)審核

(略) 前，醫(yī)師可對 (略) 期間產(chǎn)生的所有費(fèi)用進(jìn)行審核，如有違規(guī)項(xiàng)目進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，醫(yī)師可及時(shí)完善《出院病情證明》和其它相關(guān)醫(yī)療文書，避免病人 (略) 審核時(shí)才發(fā)現(xiàn)問題后再返 (略) 理，讓患者 (略) 的同時(shí)提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

13

住 (略) 實(shí)時(shí)審核

臨床科室護(hù)士在為 (略) 手續(xù)時(shí)，系統(tǒng)基于物價(jià)、收費(fèi)規(guī)則和醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則對患者本次就診的所有費(fèi)用進(jìn)行審核，提醒操作人員對錯(cuò)記、漏記、不符合規(guī)定的費(fèi)用進(jìn)行修正， (略) 當(dāng)天將補(bǔ)記費(fèi)用均記到一天導(dǎo)致的問題。同時(shí)提供項(xiàng)目可報(bào)銷與不可報(bào)銷的分割詳情查看，護(hù)士可根據(jù)機(jī)審結(jié)果結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行自費(fèi)標(biāo)注。

14

住 (略) 實(shí)時(shí)審核

(略) 結(jié)算前， (略) 結(jié)算前，系統(tǒng)基于醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則對患者本次就醫(yī)進(jìn)行整體審核，輔助醫(yī)保辦審核人員對診斷、醫(yī)療文書的規(guī)范性做最后的把關(guān)，并且對美容整形、不孕不育等不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和需履行醫(yī)保要求的特定手續(xù)的情形（如外傷）進(jìn)行重點(diǎn)提醒，協(xié)助醫(yī)保 (略) 費(fèi)用的合理性和合規(guī)性進(jìn)行最后的把關(guān)，最后，系統(tǒng)將不符合報(bào)銷規(guī)則的費(fèi) (略) 理為不納入報(bào)銷，保證報(bào)銷政策的精準(zhǔn)執(zhí)行，提高醫(yī)保辦的審核效率。

15

智能醫(yī)保助手

消息通知

在臨床醫(yī)務(wù)人員桌面端內(nèi)置智能監(jiān)管小助手，當(dāng)有新的消息通知或監(jiān)控預(yù)警提示，小助手在桌面彈出通知消息或預(yù)警信息，及時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員，消息通知包括每晚預(yù)審?fù)瓿商嵝?、申訴材料修改通知、指標(biāo)監(jiān)控超標(biāo)預(yù)警通知等。

16

審核管理

在臨床醫(yī)務(wù)人員桌面端內(nèi)置智能監(jiān)管小助手，可通過小助手直接進(jìn)入審核管理界面，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行審核結(jié)果查詢和疑 (略) 理，系統(tǒng)提供包括不限于繼續(xù)（須填寫理由，為違規(guī)申訴提供依據(jù)）、自費(fèi)（患者同意并簽署自費(fèi)同意書）和取消（使用替代方案） (略) 理方式，達(dá)到簡化醫(yī)務(wù)人員操作的目的，為工作人員提供方便快捷的服務(wù)。包含疑點(diǎn)展示、規(guī)則內(nèi)涵查詢、審 (略) 理等。

17

輔助查詢

在臨床醫(yī)務(wù)人員桌面端內(nèi)置醫(yī)保小助手，醫(yī)務(wù)人員可通過小助手進(jìn)入輔助查詢頁面，方便醫(yī)務(wù)人員或?qū)σ?guī)則不熟悉的業(yè)務(wù)人員快速掌握內(nèi)涵信息。業(yè)務(wù)查詢包括規(guī)則查詢、診斷包查詢等。

18

統(tǒng)計(jì)報(bào)表

在臨床醫(yī)務(wù)人員桌面端內(nèi)置智能監(jiān)管小助手，可查看當(dāng)前角色權(quán)限相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)，為相關(guān)人員提供數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表服務(wù)和決策支持依據(jù)。統(tǒng)計(jì)報(bào)表包括每晚預(yù)審日報(bào)表、科室重點(diǎn)項(xiàng)目預(yù)警日報(bào)表、扣款數(shù)據(jù)報(bào)表等。

19

(略) 理

在臨床醫(yī)務(wù)人員桌面端內(nèi)置智能監(jiān)管小助手，醫(yī)務(wù)人員可通過小助手實(shí)現(xiàn)申 (略) 理，包括申訴材料的查詢與修改。

20

指標(biāo)預(yù)警

在臨床醫(yī)務(wù)人員桌面端內(nèi)置智能醫(yī)保小助手，可查看當(dāng)前角色權(quán)限的科室指標(biāo)監(jiān)控報(bào)表，助力科室對重點(diǎn)指標(biāo)的管控，同時(shí)提供醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)匯總分析及關(guān)鍵指標(biāo)超標(biāo)預(yù)警，輔助相關(guān)人員科學(xué)決策。

21

智能申訴管理

初審扣款管理

系統(tǒng)支持對醫(yī)保中心每月下發(fā)的初審扣款疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理，包含初審扣款數(shù)據(jù)導(dǎo)入、初審扣款數(shù)據(jù)分析。

22

申訴材料生成

醫(yī)院導(dǎo) (略) 扣款項(xiàng)目數(shù) (略) 審核系統(tǒng)審核出來的項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，臨床醫(yī)護(hù)備案的繼續(xù)使用理由信息自動(dòng)關(guān)聯(lián)生成申述理由依據(jù)參考，醫(yī)院可對申述理由進(jìn)行補(bǔ)充，處理好扣款數(shù)據(jù)后可導(dǎo)出形成申述材料。

23

申訴任務(wù)管理

系統(tǒng)提供申請任務(wù)管理，根據(jù)導(dǎo)入的申訴數(shù)據(jù)，自動(dòng)關(guān)聯(lián)生成申訴材料，并支持下發(fā)任務(wù)到科室或醫(yī)生對申 (略) 理，完成后導(dǎo)出申訴材料，支持一鍵申訴，提高申訴效率，減少申訴工作量。申訴任務(wù)管理包括申訴材料生成、申訴任務(wù)下發(fā)、申訴材料導(dǎo)出等。

24

醫(yī)保拒付管理

系統(tǒng)通過醫(yī)保拒付管理， (略) 最終扣款數(shù)據(jù)的導(dǎo)入導(dǎo)出、查詢，以及終審扣款數(shù)據(jù)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)。

25

智能輔助決策

智能審核查詢

系統(tǒng)全面記錄了審核過程數(shù)據(jù)，針對重要場景（ (略) 審核）支持按時(shí)間、項(xiàng)目、科室、醫(yī)師等各種條件查詢，隨時(shí)復(fù)現(xiàn)審核過程數(shù)據(jù)，查 (略) 內(nèi)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中獲取的患者原始診療數(shù)據(jù)以及審核過程中機(jī)審結(jié)果與人審結(jié)果，查詢詳細(xì)的審核過程數(shù)據(jù)，輔助管理人員做追溯和監(jiān)管管理。

26

審核預(yù)警分析

系統(tǒng)通過對門診、住院的預(yù)警分析，實(shí)現(xiàn)從多維度對審核預(yù)警提醒情況及醫(yī)師操作進(jìn)行分析， (略) 結(jié)算/門診結(jié)算前，對審核的最終結(jié)果實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)把控。預(yù)警 (略) 預(yù)警分析、門診預(yù)警分析、結(jié)算前審核分析等。

27

審核違規(guī)排名（按項(xiàng)目、科室、醫(yī)生）

系統(tǒng)對監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對審核違規(guī)進(jìn)行排名，支持從項(xiàng)目、科室、醫(yī)師等維度統(tǒng)計(jì)違規(guī)統(tǒng)計(jì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)， (略) 內(nèi)重點(diǎn)管理項(xiàng)目， (略) 整體運(yùn)營提供幫助。

28

大屏實(shí)時(shí)監(jiān)控

系統(tǒng)支持通過大屏 (略) 事前事中實(shí)時(shí)審核提醒情況，包括醫(yī)師開單實(shí)時(shí)違規(guī)情況、項(xiàng)目計(jì)費(fèi)實(shí)時(shí)違規(guī)情況，以及實(shí)時(shí)更新當(dāng)天內(nèi)已提醒的違規(guī)總數(shù)、當(dāng)天內(nèi)已提醒的違規(guī)科室排名、占比等數(shù)據(jù)。

29

審核效果分析

系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保中心下發(fā)的扣款數(shù)據(jù)分析事前事中提醒及審核效果，系統(tǒng)將醫(yī)保的實(shí)際扣款明細(xì)與明細(xì)在事前事中事后的提醒審核結(jié)果、醫(yī)師操作結(jié)果等進(jìn)行后臺對比，將對比的結(jié)果按系統(tǒng)未識別、系統(tǒng)已配置未提醒、系統(tǒng)已配置已提醒等類別進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，支持結(jié)果導(dǎo)出。

30

醫(yī)療費(fèi)用分析

(略) 患者的實(shí)際費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，從時(shí)間段、科室、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等維度統(tǒng)計(jì)分析結(jié)算后費(fèi)用費(fèi)用占比、費(fèi)用趨勢、費(fèi)用排名等。

31

智能診療監(jiān)測

異常就診監(jiān)測

系統(tǒng)針對就醫(yī)異常就診行為進(jìn)行智能監(jiān)測，及時(shí)預(yù)警違規(guī)行為，規(guī)避不合理費(fèi)用。 (略) 動(dòng)態(tài)監(jiān)控、無醫(yī)囑計(jì)費(fèi)監(jiān)測、頻繁就診監(jiān)測、 (略) 監(jiān)測、違規(guī)計(jì)費(fèi)監(jiān)測等。

32

異常用藥監(jiān)測

系統(tǒng)針對就醫(yī)異常用藥行為進(jìn)行智能監(jiān)測，及時(shí)預(yù)警違規(guī)行為，規(guī)避不合理費(fèi)用。包括頻繁取藥、超量用藥等。

33

醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)管

指標(biāo)管理

系統(tǒng)支持配置醫(yī)保指標(biāo)，包含指標(biāo)的啟停狀態(tài)設(shè)置、指標(biāo)科室分配、指標(biāo)閾值設(shè)置、指標(biāo)是否監(jiān)控、指標(biāo)提醒對象等管理。

34

指標(biāo)監(jiān)測

醫(yī)保指標(biāo)配置完成后，系 (略) 患者的結(jié)算數(shù)據(jù)，根據(jù)內(nèi)置的指標(biāo)監(jiān)測模型，持續(xù)監(jiān)測結(jié)算數(shù)據(jù)的指標(biāo)值狀況，如遇到超標(biāo)，可根據(jù)配置預(yù)警到臨床醫(yī)務(wù)人員。

35

指標(biāo)分析

系統(tǒng)支持對醫(yī)保指標(biāo)的監(jiān)管結(jié)果進(jìn)行分析，系統(tǒng)按時(shí)間段、科室、指標(biāo)類型等統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)的超標(biāo)預(yù)警情況、指標(biāo)排名情況、指標(biāo)同比趨勢等，支持下鉆到科室明細(xì)，所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果支持導(dǎo)出。

36

系統(tǒng)管理

信息維護(hù)

系統(tǒng)從HI (略) 實(shí)時(shí)的科室、醫(yī)護(hù)人員信息，并支持在系統(tǒng)中進(jìn)行補(bǔ)充修改。

37

權(quán)限管理

系統(tǒng)通過用戶權(quán)限管理，實(shí)現(xiàn)不同角色查看不同業(yè)務(wù)場景數(shù)據(jù)， (略) 按需分配權(quán)限的管理需求。權(quán)限管理包括對組織人員管理、經(jīng)辦用戶權(quán)限管理、管理員權(quán)限管理等功能。

38

消息配置

系統(tǒng)通過對收發(fā)信息靈活配置，根據(jù)需求定義消息內(nèi)容、消息模板， (略) 內(nèi)的個(gè)性化需求。消息配置包括審核信息通知患者、消息模板配置、消息查詢等。

39

參數(shù)配置

系統(tǒng)通過參數(shù)配置的功能， (略) 內(nèi)審核場景和業(yè)務(wù)流程的配置。包括場景啟停配置、 (略) 審核流程配置、 (略) 審核流程配置、每晚定時(shí)任務(wù)時(shí)間配置、違規(guī)信息引導(dǎo)方式配置等。